• 患者さまご本人
• 患者さまの法定代理人（成人後見人を含む）
• 任意後見人
• ご親族およびこれに準ずる方

診療記録開示申込書に必要事項を記載の上、2階受付窓口にお出しください。

• 診療記録開示申込書 (PDF:99.7KB)

患者さまご本人がお求めになる場合

本人確認のため、次の A～C のいずれかをお見せいただきます。
　 A 運転免許証
　 B パスポート
　 C 健康保険証 など

患者さまご本人以外の方がお求めになる場合

下記（1～3）の書類をお出しいただきます。

1. 患者さまとの関係を証明する書類（次のA～Cのいずれか）　
   
   A 法定代理人である旨の証明書類
   B 健康保険証
   C 戸籍謄本　など
2. お求めになる方本人確認の書類（次のA～Cのいずれか）
   
   A 運転免許証
   B パスポート
   C 住民基本台帳カード（顔写真入り） など
3. 委任状（保護者の場合は不要です。）
   
   

   • 委任状 (PDF:70.8KB)

診療記録開示申込書をいただいた後、開示まで2週間程度を要します。

※患者さま本人や第三者の利益を損なうおそれがあるときは、開示を行えない場合がありますので、予めご了承願います。

金額はすべて税込です。

開示手数料

1件につき､3,150円

医師の説明料

30分まで、3,150円 ／30分以内毎、3,150円を加算

カルテコピー料

白黒（A4版・A3版）片面1枚につき20円
カラー（A4版・A3版）片面1枚につき、60円
※原則として白黒コピーになります。
※カラーコピーは必要時に限ります。

要約書

「退院のまとめ」であれば作成料無料でコピー代のみ。新たに作成の場合は3,150円

CT画像複写

1枚につき300円
送料実費分をご負担いただきます。
その他実費分をご負担いただきます。