カルテ開示手続き

• 患者さんご本人
• 患者さんの法定代理人(成人後見人を含む)
• 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
• 患者さんのお世話をしている親族、またはこれに準ずる方

1. 「診療記録開示申込書」に必要事項を記載の上、必要書類を添えて、2階受付窓口にご提出ください。
2. 申込書を受理後、開示しても差し支えがないか等について病院として検討させていただき決定後、開示の可否をご連絡いたします。(2週間ほど要します)
3. 当院職員立会いのもと、開示を行ないます。

1. 診療記録開示申込書(当院規定書式のもの)
2. 開示申請資格の確認のため下記書類を提出していただきます。

患者さんご本人がお求めになる場合( A・B・C のいずれか)

A 運転免許証
B パスポート
C 健康保険証 など

患者さんご本人以外の方がお求めになる場合(ア・イ・ウの全て)

次の場合は、カルテの開示ができないことがありますので、あらかじめご了承ください。

1. 患者さんの心身状態や治療効果に悪影響があると予想される場合。
2. 第三者の利益を著しく損なう恐れがある場合。
3. 上記のほか、開示を不適当とする相当な事由がある場合。

• 申込書を受理後、ご連絡まで2週間程度お時間をいただきます。
• 診療記録は大切な個人情報のため、開示の際は直接来院していただきます。郵送では取扱いをいたしかねます。

開示手数料

1件につき、3,300円

別途、開示の方法に応じて、下記の料金をいただきます。

医師の説明料

最初の30分まで、3,300円 /以後30分以内毎、3,300円を加算

カルテコピー料

白黒(A4版・A3版)片面1枚につき20円
カラー(A4版・A3版)片面1枚につき、60円
※原則として白黒コピーになります。
※カラーコピーは必要時に限ります。

画像記録

画像提供料は画像数に関係なくデータ容量CD-R1枚あたり1,100円

要約書

退院時サマリー(当院書式のもの)複写代のみ
別の書式など新たに作成の場合 　 3,300円