このたび、11月7日(土)に当院で実施した「フルミスト」の接種において、本来は左右の鼻に0.1mLずつ、合計0.2mLを投与すべきところ、片側への0.1mLのみとなり、規定量の半量しか接種できていなかった事例が判明いたしました。

接種を受けられたお子さまと保護者の皆さまに、ご心配とご迷惑をおかけしましたことを、心よりお詫び申し上げます。

なお、現時点で、接種を受けられたお子さまに健康被害は確認されておりません。

すでに今回の事例に該当する方全員に個別にご連絡しております。さらに今後も、対象となる皆さまからのご相談には個別に適切に対応してまいります。

 

【再発防止策】

今回の事例を病院全体の教育・確認体制の課題として捉え、次の対策を実施いたします。

 

① 接種担当医師の事前研修

非常勤医師を含むすべての接種担当医師に、投与量・器具の操作・接種手順の研修を実施し、手技を確認したうえで接種を担当する運用とします。

② 手順の見える化

写真や図を用いた手順書を接種場所に掲示し、左右への投与と、容器が空になったことを確実に確認できるようにします。

③ 医師と看護師による相互確認

接種前にワクチンの種類・投与量・投与方法を確認し、接種時には左右への投与を声に出して相互確認し、記録します。

④ 新たな薬剤・医療機器の導入前教育

使用開始前に院内勉強会を実施します。参加できなかった職員にも、資料や動画による自己学習の機会を確保し、学習の完了と理解度を確認してから使用を担当する体制とします。

⑤ 医療安全に関する報告・連絡体制の強化

問題が発生した際は、現場の担当者だけで判断・対応を完結させず、必ず速やかに医療安全担当者および病院管理者へ報告し、病院全体で対応する体制を強化します。報告先と連絡手順を見直し、すべての職員に周知徹底します。

 

当院は、責任をもって今回の対応と再発防止に取り組み、安心して診療を受けていただける体制の整備に努めてまいります。

 

令和8年11月9日

院長　久我修二